Światowy dzień serca

Światowy Dzień serca, czyli co powinien wiedzieć lekarz nie kardiolog

Światowy Dzień Serca, jak co roku, obchodzony jest 29 września. To już 26 edycja międzynarodowej inicjatywy zapoczątkowanej w 2000 roku przez World Heart Federation (WHF) przy aplauzie i pełnym wsparciu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Głównym celem kampanii jest zwiększanie świadomości na temat chorób układu krążenia nie tylko wśród społeczeństwa, ale również lekarzy innych specjalności. Tegoroczna edycja Światowego Dnia Serca odbywa się pod hasłem „Don’t Miss A Beat” i skupia się na rozpoznawaniu ukrytych lub ignorowanych oznakach chorób układu krążenia (cardio-vascular disease, CVD).

Choć Światowy Dzień Serca kojarzy się przede wszystkim z kardiologią, jego przesłanie powinno towarzyszyć również lekarzom innych specjalności, którzy w swoich gabinetach mają pacjentów, obecnie co raz częściej, dotkniętych problemem wielochorobowości. Szacuje się, że problem ten dotyczy 60-80% pacjentów po 65 roku życia. Dlatego co raz częściej zdarza się, że do gabinetu chirurgia trafia pacjent z nierozpoznanym wcześniej nadciśnieniem tętniczym, a w ręce neurologa pacjent z udarem niedokrwiennym, spowodowanym bezobjawowym migotaniem przedsionków (atrial fibrillation, AF). Wczesne rozpoznanie czynników ryzyka oraz objawów CVD powinno być kompetencją każdej specjalności medycznej i nie ograniczać się tylko do kardiologii.

Skala problemu wg WHO i WHF

Choroby sercowo-naczyniowe w dalszym ciągu pozostają najczęstszą przyczyna zgonów na świecie (choroba niedokrwienna serca, CAD – 13% wszystkich zgonów rocznie). Dane WHF wskazują, że nawet do 80% przypadków chorób serca, a także udarów mózgu, wynika z czynników podlegających modyfikacji, tj. palenia tytoniu, braku aktywności fizycznej, otyłości, złej diety, cukrzycy oraz podwyższonego ciśnienia tętniczego.

CVD klasyfikowane są przez WHO jako jedna z głównych chorób niezakaźnych (non-communicable diseases, NCD), a ich prewencja stanowi filar globalnych strategii zdrowia publicznego. Kampania Światowego Dnia Serca zwraca ponadto uwagę na nierówności w dostępie do diagnostyki i leczenia kardiologicznego, szczególnie w krajach o niskich dochodach, co drastycznie pogarasza rokowania pacjentów z CVD i istotnie zwiększa śmiertelność. W Polsce choroby układu krążenia odpowiedzialne są za ok. 37-50% wszystkich zgonów, stając się tym samym głównym wyzwaniem dla polskiego systemu ochrony zdrowia. Kluczowe bariery w dostępie do leczenia kardiologicznego w naszym kraju wynikają przede wszystkim z:

długiego czasu oczekiwania na wizytę u specjalisty,
niewydolności opieki koordynowanej,
ograniczonej dostępności do nowoczesnej diagnostyki,
dysproporcji geograficznych.

Wybrane wytyczne ESC, które warto pamiętać

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology, ESC) publikuje cyklicznie kilka nowych lub zaktualizowanych wytycznych. Poniżej zamieszczono te, które mogą mieć największe znaczenie praktyczne poza gabinetem kardiologa.

Nadciśnienie tętnicze i podwyższone ciśnienie tętnicze krwi

W wytycznych z 2024 roku ESC wprowadziło nową kategorię diagnostyczną (podwyższone ciśnienie tętnicze) oraz zmodyfikowane cele leczenia. Prezentują się one następująco:

Ciśnienie optymalne – <120/70 mmHg
Ciśnienie normalne – 120-129/74-84 mmHg
Podwyższone ciśnienie tętnicze – 130-139/80-89 mmHg
Nadciśnienie tętnicze – ≥ 140/≥ 90 mmHg

Nowa kategoria „podwyższonego ciśnienia tętniczego” ma umożliwić wcześniejszą, bardziej intensywną interwencję u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowy (np. obecna cukrzyca), zanim spełnią klasyczne kryterium nadciśnienia. Wprowadzono również nowy cel terapeutyczny, czyli docelowe ciśnienie skurczowego (SBP) 120-129 mmHg u większości pacjentów leczonych farmakologicznie, o ile jest dobrze przez nich tolerowane. U pacjentów po 80. roku życia, z zespołem kruchości, czy objawowym niedociśnieniem ortostaycznym, stosuje się zasadę ALARA (As Low As Reasonably Achievable – tak nisko, jak rozsądnie osiągalne), co w praktyce oznacza dążenie do jak najniższego, ale dobrze tolerowanego przez tego pacjenta ciśnienia tętniczego krwi.

Według ESC nadciśnienie i podwyższone ciśnienie tętnicze dotyczą ok. 45% dorosłych Europejczyków, co czyni je najczęstszym pojedynczym czynnikiem ryzyka zawału serca i udaru mózgu, z którym spotyka się niemal każda specjalizacja medyczna.

Migotanie przedsionków

Najnowsze wytyczne ESC opracowane we współpracy z Europejskim Stowarzyszeniem Chirurgii Serca i Klatki Piersiowej (European Association for Cardio-Thoracic Surgery, EACTS), zaktualizowało ustrukturyzowany schemat opieki nad pacjentami z migotaniem przedsionków (AF) – AF-CARE. Strategia ta opiera się na czterech filarach tworzących akronim CARE i są to:

C (Comorbidities – choroby współistniejące) – Kompleksowa kontrola chorób współistniejących (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, otyłość) oraz eliminowanie modyfikowalnych czynników ryzyka. Stanowi to fundament całej terapii.
A (Avoid stroke – unikanie udaru) – Profilaktyka udarów mózgu oraz powikłań zakrzepowo-zatorowych za pomocą m.in. leczenia przeciwkrzepliwego opartego na ocenie ryzyka w skali CHA2DS2-VA.
R (Reduce symptoms – redukcja objawów) – Ograniczanie dolegliwości poprzez kontrolę częstości akcji serca oraz jego rytmu za pomocą farmakoterapii lub metod inwazyjnych, jak ablacja.
E (Evaluation – ewaluacja) – Zindywidualizowana, bieżąca oraz dynamiczna ocena stanu chorego oraz modyfikacja leczenia wraz z upływem czasu i zmianami w przebiegu procesu chorobowego.
Zdaniem specjalistów, prognozy wskazują, „że do 2050 roku częstość występowania AF wzrośnie aż dwukrotnie, co spowodowane jest starzeniem się społeczeństwa, zwiększonym obciążeniem chorobami współistniejącymi, wzrostem świadomości pacjentów oraz rozwojem zaawansowanych technologii diagnostycznych”. Dlatego każdy lekarz musi mieć świadomość tego, że w swoim gabinecie, prędzej czy później, będzie miał do czynienia z pacjentem z AF.

Przewlekłe zespoły wieńcowe oraz choroby tętnic obwodowych i aorty

W 2024 roku ESC dokonało aktualizacji wytycznych dotyczących przewlekłych zespołów wieńcowych, a także po raz pierwszy wydano jeden, zintegrowany dokument dotyczący chorób tętnic obwodowych i aorty. Może być to istotne źródło dla chirurgów, internistów, czy diabetologów, którzy w w gabinecie mają do czynienia z pacjentem dotkniętym miażdżycą wielopoziomową.

Ocena kardiologiczna przed zabiegami niekardiochirurgicznymi

Te wytyczne wydane przez ESC we współpracy z European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) w 2022 roku pozostają istotne dla anestezjologów oraz operatorów. Dotyczą one oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i postępowaniu z pacjentami poddawanymi zabiegom niekardiochirurgicznym. W skrócie:

Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych w okresie okołoperacyjnym zależne jest od trzech elementów: obecności i stopnia kontroli chorób współistniejących pacjenta, złożoności (ryzyka) planowanej procedury chirurgicznej oraz trybu pilności zabiegu.
Wytyczne proponują stratyfikacje pacjentów według wieku i obecności czynników ryzyka sercowo-naczyniowego z odpowiednio dobranym zakresem badań przedoperacyjnych (elektrokardiografia, troponiny, peptydy natriuretyczne, ocena czynnościowa) – w zależności od ryzyka zabiegu.
Wskazane jest odroczenie planowanych zabiegów min. 6 miesięcy po przebytej interwencji wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI) oraz o 12 miesięcy po ostrym zespole wieńcowym (acute coronary syndrome, ACS).
Zalecana jest czujność i nadzór w kierunku okołoperacyjnego zawału mięśnia sercowego (perioperative myocardial infarction, PMI) u pacjentów poddawanym zabiegom średniego i wysokiego ryzyka, a także algorytm postępowania w pooperacyjnym migotaniu przedsionków (postoperative atrial fibrillation, POAF).
U pacjentów przed operacją o ryzyku pośrednim i wysokim, wykrycie nowego szmeru nad sercem wraz z towarzyszącymi objawami stanowi kluczowe wskazanie do wykonania echokardiografii przezklatkowej (TTE). Przy zabiegach i niskim ryzyku i bez objawów niewydolności krążenia, rutynowe TTE nie jest bezwzględnie wymagane, o ile nie budzi podejrzenia wady o charakterze krytycznym.

Rola echokardiografii poza gabinetem kardiologa

Przy podejrzeniu niewydolności serca, wad zastawkowych, czy kardiomiopatii, echokardiografia pozostaje nadal badaniem pierwszego wyboru ze względu na jej dostępność, nieinwazyjność oraz szeroki zakres danych czynnościowych i strukturalnych, których dostarcza to badanie.

Z perspektywy lekarza niekardiologia istotne są dwa konteksty:

Diagnostyka przedoperacyjna – Zgodnie z wytycznymi ESC/ESAIC, TTE jest wskazane u pacjentów ze szmerem sercowym stwierdzanym de novo i objawami sugerującymi chorobę serca.

Echokardiografia przyłóżkowa (POCUS) – W oddziałach intensywnej terapii, salach operacyjnych, czy szpitalnych oddziałach ratunkowych, coraz szersze zastosowanie znajduje ukierunkowane badanie echokardiograficzne wykonywane przez lekarza niekardiologa (anestezjolog, chirurg, specjalista medycyny ratunkowej) – jako narzędzie do szybkiej oceny funkcji lewej komory, stanu wolemii, czy wykluczenia tamponady serca.

Kilka praktycznych porad

W gabinetach wykonywać pomiary ciśnienia tętniczego zgodnie z aktualną techniką (prawidłowa technika pomiaru, używanie zwalidowanych, skalibrowanych aparatów) oraz uwzględniać nową kategorię „podwyższonego ciśnienia” jako sygnał do rozmowy o modyfikacji stylu życia, nawet jeśli pacjent formalnie nie spełnia kryteriów nadciśnienia.
AF wykryte de novo u pacjenta niekardiologicznego (w okresie okołooperacyjnym, po udarze niedokrwiennym), powinno skłonić do oceny chorób współistniejących, a nie wyłącznie do włączenia leczenia przeciwzakrzepowego.
Przed zabiegami niekardiochirurgicznymi warto stosować stratyfikację ryzyka zaproponowaną przez ESC/ESAIC zamiast rutynowego zlecania pełnego panelu badań kardiologicznych każdemu pacjentowi.
Każda rozmowa o czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego poddających się modyfikacji w gabinecie każdej specjalności wpisuje się bezpośredniego w hasło kampanii „Don’t Miss a Beat”

Podsumowanie

Choroby sercowo-naczyniowe nadal pozostają wyzwaniem, które wykracza daleko poza kardiologię. Wytyczne ESC dostarczają praktycznych narzędzi lekarzowi każdej specjalności, który niemal codziennie w swojej praktyce spotyka pacjentów z ryzykiem CVD. Światowy Dzień Serca to dobry dzień na przypomnienie, że skuteczna prewencja i wczesne rozpoznanie zaczynają się nie tylko w gabinecie kardiologa.

Bibliografia

https://ptkardio.pl/wytyczne/46wytyczne_esc_2022_dotyczace_oceny_ryzyka_sercowo_naczyniowego_i_postepowania_u_pacjentow_poddawanych_operacjom_niekardiochirurgicznym
https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/ten-points-to-remember/2022/09/01/13/18/2022-ESC-Guidelines-on-Noncardiac-Surgery-ESC-2022

https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/ten-points-to-remember/2024/09/17/04/05/2024-ESC-guidelines-for-AF-esc-2024

https://ptkardio.pl/wytyczne/40-wytyczne_esc_2024_dotyczace_postepowania_w_migotaniu_przedsionkow_opracowane_we_wspolpracy_z_europejskim_stowarzyszeniem_chirurgii_serca_i_klatki_piersiowej_eacts

https://ptkardio.pl/wytyczne/1-wytyczne_esc_2024_dotyczace_postepowania_w_podwyzszonym_cisnieniu_tetniczym_i_nadcisnieniu_tetniczym
https://world-heart-federation.org/world-heart-day/